Askep Stroke Non Hemoragic

kapukonline.com Up date Askep / Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragic - ASKEP SARAF. Posting ini berkaitan erat dengan ( Baca : Leaflet Stroke dan Askep / Asuhan Keperawatan Low Back Pain )

A. Definisi

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskular Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak dan yang sering ini adalah kulminasi penyakit cerebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis (Bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
2. Embolisme cerebral (Bekuan darah atau material lain)
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)

C. Faktor resiko pada stroke

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas (Kegemukan)
5. Peningkatan hematokrit (Resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus (Berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral (Khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalah gunaan obat (Kokain)
9. Konsumsi alkohol

D. Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

1. Sementara
   Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient Ischemic Attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
2. Sementara,namun lebih dari 24 jam
   Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RIND)
3. Gejala makin lama makin berat (Progresif)
   Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut Progressing Stroke atau Stroke Inevolution
4. Sudah menetap/permanen

Gangguan yang muncul tertulis pada tabel.

E. Patway

1. Download Pathway Stroke Non Hemoragic

F. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan
   Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
   membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri Pungsi Lumbal
   1. Menunjukan adanya tekanan normal
   2. Mekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
3. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
4. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

G. Penatalaksanaan

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

H. KOMPLIKASI

1. Hipoksia Serebral
2. Penurunan darah serebral
3. Luasnya area cedera

I. Pengkajian

1. Aktivitas dan istirahat
   1. Data Subyektif:
      1. Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
      2. Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
      3. Perubahan tingkat kesadaran
      4. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
      5. Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
   1. Data Subyektif:
      1. Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.
   2. Data obyektif:
      1. Hipertensi arterial
      2. Disritmia, perubahan EKG
      3. Pulsasi : kemungkinan bervariasi
      4. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego :
   1. Data Subyektif :
      1. Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
   2. Data obyektif :
      1. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan, kegembiraan
      2. Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi :
   1. Data Subyektif :
      1. Inkontinensia, anuria
      2. istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik)
5. Makan/ minum :
   1. Data Subyektif:
      1. Nafsu makan hilang
      2. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
      3. Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia
      4. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
   2. Data obyektif :
      1. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
      2. Obesitas (faktor resiko)
6. Sensori neural :
   1. Data Subyektif :
      1. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
      2. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
      3. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
      4. Penglihatan berkurang
      5. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama)
      6. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
   2. Data obyektif :
      1. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
      2. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral)
      3. Wajah: paralisis / parese (ipsilateral)
      4. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif, global/kombinasi dari keduanya.
      5. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
      6. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
      7. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan :
   1. Data Subyektif :
      1. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
   2. Data obyektif :
      1. Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi :
   1. Data Subyektif :
      1. Perokok (faktor resiko)
   2. Tanda :
      1. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
      2. Timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur
      3. Suara nafas terdengar ronchi/aspirasi
9. Keamanan :
   1. Data obyektif :
      1. Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan
      2. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
      3. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
      4. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
      5. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi sosial :
    1. Data obyektif :
       1. Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran :
    1. Data Subjektif :
       1. Riwayat hipertensi keluarga, Stroke
       2. Penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang :
    1. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
    2. Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah

J. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
   1. Dibuktikan oleh :
      1. Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori
      2. Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
      3. Defifit sensori, bahasa, intelektual dan emosional
      4. Perubahan tanda tanda vital
   2. Tujuan Pasien / Kriteria evaluasi :
      1. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor
      2. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
      3. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan
   3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
         1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
         2. Monitor dan catat status neurologist secara teratur
         3. Monitor tanda tanda vital
         4. Evaluasi pupil: ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya
         5. Bantu untuk mengubah pandangan, misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang
         6. Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi
         7. Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
         8. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi
      2. Kolaborasi :
         1. Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
         2. Berikan medikasi sesuai indikasi :
         3. Antifibrolitik, missal aminocaproic acid (amicar)
         4. Antihipertensi
         5. Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
         6. Manitol
2. Ketidakmampuan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif
   1. Dibuktikan oleh :
      1. Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik: kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
   2. Tujuan Pasien / Kriteria evaluasi :
      1. Tidak ada kontraktur, foot drop.
      2. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh
      3. Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya
      4. Terpeliharanya integritas kulit
   3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
         1. Rubah posisi tiap dua jam (prone, supine, miring)
         2. Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
         3. Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
         4. Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
         5. Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
         6. Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi
         7. Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang
      2. Kolaboratif :
         1. onsul kebagian fisioterapi
         2. Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik
         3. Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.
   1. Ditandai :
      1. Gangguan artikulasi
      2. Tidak mampu berbicara / disartria
      3. Ketidakmampuan modulasi wicara, mengenal kata, mengidentifikasi objek
      4. Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip
   2. Tujuan pasien / Kriteria evaluasi :
      1. Pasien mampu memahami problem komunikasi
      2. Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
      3. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
   3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
         1. Bantu menentukan derajat disfungsi
         2. Bedakan antara afasia denga disartria
         3. Sediakan bel khusus jika diperlukan
         4. Sediakan metode komunikasi alternatif
         5. Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien
         6. Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
         7. Bicara dengan nada normal
      2. Kolaborasi :
         1. Konsul dengan ahli terapi wicara
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan (trauma / penurunan neurologi), tekanan psikologis (penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
   1. Ditandai :
      1. Disorientasi waktu, tempat, orang
      2. Perubahan pola tingkah aku
      3. Konsentrasi jelek, perubahan proses pikir
      4. Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
      5. Perubahan pola komunikasi
      6. Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.
   2. Tujuan / Kriteria hasil :
      1. Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.
      2. Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
      3. Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
   3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
         1. Kaji patologi kondisi individual
         2. Evaluasi penurunan visual
         3. Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh
         4. Sederhanakan lingkungan
         5. Bantu pemahaman sensori
         6. Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
         7. Lindungi psien dari temperature yang ekstreem
         8. Pertahankan kontak mata saat berhubungan
         9. Validasi persepsi pasien
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
   1. Ditandai dengan :
      1. Kerusakan kemampuan melakukan ADL misalnya ketidakmampuan makan, mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng
   2. Kriteria hasil:
      1. Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
      2. Mengidentifikasi sumber pribadi / komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan
      3. Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri
   3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
         1. Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-har
         2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuha
         3. Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan
         4. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas
         5. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.
      2. Kolaborasi :
         1. Berikan supositoria dan pelunak feses
         2. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi
6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir
   1. Kriteria hasil:
      1. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
      2. Ekspansi dada simetris
      3. Bunyi napas bersih saat auskultasi
      4. Tidak terdapat tanda distress pernapasan
      5. GDA dan tanda vital dalam batas normal
   2. Intervensi Keperawatan:
      1. Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
      2. Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal
      3. Penghisapan sekresi
      4. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
      5. Berikan oksigenasi sesuai advis
      6. Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
7. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah
   1. Ditandai dengan:
      1. Keluhan masukan makan tidak adekuat
      2. Kehilangan sensasi pengecapan
      3. Rongga mulut terinflamasi
   2. Kriteria evaluasi :
      1. Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan
      2. BB stabil
      3. Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat
   3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
         1. Pantau masukan makanan setiap har
         2. Ukur BB setiap hari sesuai indikas
         3. Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai progra
         4. Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis, berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
         5. Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah
      2. Kolaborasi :
         1. Pemberian anti emetik dengan jadwal reguler
         2. Vitamin A,D,E dan B6
         3. Rujuk ahli diit
         4. Pasang / pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral

DAFTAR PUSTAKA

1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996
4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002
5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000
6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996

Semoga bermanfaat...

Popular Search